编号：

职业病诊断鉴定书

劳动者姓名：性别：出生日期：年月日

工作单位：

申请鉴定主要理由：

职业接触史：

临床表现：

实验室检查结果：

综合分析：

鉴定结论：

处理意见：

鉴定专家：职业病诊断鉴定委员会

（签名）（公章）

年月日年月日

备注：

1、当事人对设区的市级职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论不服的，在接到职业病诊断鉴定书之日起15日内，可以向省级卫生行政部门申请再鉴定。

 2、本鉴定书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。